《柳葉刀》：中國孕產(chǎn)婦死亡率大幅降低地區(qū)公平仍有挑戰(zhàn)

時間:2018-12-19來1源:澎湃新聞作者:佚名

最新的研究顯示，中國整體上已實現(xiàn)將“孕產(chǎn)婦死亡率降低3/4”這一千年發(fā)展目標。但具體到各個區(qū)縣來看，健康衛(wèi)生公平性仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。研究人員還發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦死亡率較低的縣區(qū)基本幾乎都集中分布在中國的東部和東南部。這條區(qū)域分割線和地理上著名的“胡煥庸線”高度匹配。

12月14日，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室朱軍研究員與梁娟研究員領(lǐng)銜的研究團隊在英國著名臨床醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（The Lancet，影響因子53.254）上發(fā)表了題為“Maternal mortality ratios in 2852 Chinese Counties, 1996-2015: and achievement of Millennium Development Goal 5 in China: a subnational analysis of the Global Burden of Disease Study 2016”的研究論文。

論文截圖

全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室官網(wǎng)稱，該研究成果為中國政府在可持續(xù)發(fā)展目標時代持續(xù)降低孕產(chǎn)婦死亡率提供了有針對性的干預(yù)路線圖。

研究團隊使用積累了20多年的婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)，采用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)首次估計了中國2852個區(qū)縣1996-2015年的孕產(chǎn)婦死亡率（與經(jīng)濟、婦女受教育程度等關(guān)鍵因素有關(guān)的潛在孕產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險）及其變化趨勢，系統(tǒng)評估了中國各個區(qū)縣以及其中25個少數(shù)民族地區(qū)實現(xiàn)千年發(fā)展目標5（MDG5）的進程和公平性。

孕產(chǎn)婦死亡指的是，在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，無論妊娠時間和部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重了的原因?qū)е碌乃劳觯话ㄒ馔庠颍ㄈ畿嚨�、中毒等）�?dǎo)致的死亡。

孕產(chǎn)婦死亡率則是世界公認的衡量國民健康水平與社會進步的三大綜合指標之一。2000年，聯(lián)合國189個聯(lián)合國成員國和23個國際組織達成千禧年共識，并形成了八個千年發(fā)展目標（MGDs），其中第五個千年發(fā)展目標（MDG5）即要求各成員國以1990年為基準，最遲在2015年實現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡率降低3/4。

梁娟等人在論文中指出，作為少數(shù)幾個同時實現(xiàn)MDG4（到2015年，將五歲前兒童死亡率降低三分之二。）和MDG5的國家之一，中國在過去20年大幅度降低了孕產(chǎn)婦死亡率。然而，實現(xiàn)這些目標只是從國家層面上來統(tǒng)計，關(guān)于中國縣級產(chǎn)婦死亡率的水平和趨勢卻知之甚少。實際上，中國社會經(jīng)濟地域發(fā)展不平衡，孕產(chǎn)婦健康地域差異較為明顯。

梁娟等人的研究發(fā)現(xiàn)，自實施“降消”項目以來，中國大部分區(qū)縣的孕產(chǎn)婦死亡率下降速度加快，并且無論是在少數(shù)民族地區(qū)還是經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)，都保持了同樣的加速下降趨勢。

所謂的“降消”項目，即為實現(xiàn)中國的MDGs，2000年，國務(wù)院婦女兒童工作委員會、財政部和原衛(wèi)生部聯(lián)合在西部12個省378個縣實施“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)”項目，簡稱“降消”項目。

研究發(fā)現(xiàn)，在1996年至2015年的20年時間里，從國家層面來看，中國孕產(chǎn)婦死亡率下降較快，已實現(xiàn)MDG5目標。孕產(chǎn)婦死亡率從1996年的108.7/100000下降到2015年的21.8/100000，平均每年下降8.5%，遠快于MDG5的目標速度（5.5%）。其中， 1996年至2000年，每年下降4.9%； 2000年至2015年，下降速度明顯加快，每年下降9.4%。

具體來看，在2852個縣區(qū)中，有2838個縣區(qū)（99.5%）已經(jīng)完成了MGD5目標。然而，縣級產(chǎn)婦死亡率在水平和趨勢上有很大的異質(zhì)性。舉例來說，1996年，廣東省汕頭市的孕產(chǎn)婦死亡率為16.8/100000，西藏札達縣為3510.3/100000。2015年，浙江省的南湖區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率最低，為3.4/100000；孕產(chǎn)婦死亡率最高的仍然是西藏札達縣，為830.5/100000，比20年前減少了76.3%。

孕產(chǎn)婦死亡率最低的20個縣區(qū)。

孕產(chǎn)婦死亡率最高的20個縣區(qū)。

從中國地圖上劃線來看，研究人員還發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦死亡率較低的縣區(qū)基本幾乎都集中分布在中國的東部和東南部。這條區(qū)域分割線和地理上著名的“胡煥庸線”高度匹配。1935年，民國“中央大學(xué)”地理系主任胡煥庸在論文《中國人口之分布》中提出“璦琿（今黑河）-騰沖一線”，發(fā)現(xiàn)此線以西人口約為中國總?cè)丝诘?%，此線以東人口約為中國總?cè)丝诘?4%。這條線后來被學(xué)界稱為 “胡煥庸線”。

孕產(chǎn)婦死亡率地理分割線。

不過，如果把這條區(qū)域分割線的“騰沖”點移動到廣西的“那坡”，即變成“璦琿-那坡”線，孕產(chǎn)婦死亡率的對比會更加明顯。

論文還指出，中國要在所有區(qū)縣都實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標仍然面臨挑戰(zhàn)。改善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健的可及性和質(zhì)量，提供更多的接受過更好的教育和培訓(xùn)的助產(chǎn)士，是未來幾十年改善中國孕產(chǎn)婦健康的重要因素。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系教授郭巖等人同日在《柳葉刀》上發(fā)表了評論文章“Realising equity in maternal health: Chinas successes and challenges”。郭巖等人未參與上述研究，也沒有任何利益相關(guān)。文章表示，20世紀90年代以來，中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著進展，但改善公平性的挑戰(zhàn)依然存在。

評論中指出，中國自SARS（嚴重急性呼吸綜合征）事件之后的衛(wèi)生改革已極大加強了西部地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)，然而，這種改進主要體現(xiàn)在衛(wèi)生投資和改善基礎(chǔ)設(shè)施方面，衛(wèi)生人力的發(fā)展仍然滯后。

2016年，東部地區(qū)和西部地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量基本持平，分別為35萬和31萬。但東部地區(qū)的衛(wèi)生人力，尤其是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，則遠高于西部地區(qū)，東部為370萬，西部為220萬。由于衛(wèi)生保健工作人員短缺，東西部地區(qū)的衛(wèi)生質(zhì)量存在差距。郭巖等人指出，這是中國在實現(xiàn)全民健康的道路上面臨的挑戰(zhàn)。

郭巖等人在評論中最后還就梁娟等人的研究方法提出一個值得探討的問題：按縣計算和比較孕產(chǎn)婦死亡率是否合適？

中國各省之間的人口差距很大，縣與縣之間的人口差距更大，最大的縣有244萬人口，最小的縣人口不足1萬。小縣城的活產(chǎn)人數(shù)每年可能少于200人，而許多小縣城位于西部地區(qū)。因為統(tǒng)計樣本太小，這些縣的孕產(chǎn)婦死亡率每年都非常不穩(wěn)定。郭巖等人認為，對于這一點，梁娟及其同事在研究中得出結(jié)論時應(yīng)該加以考慮。